section ténodèse Dr Milin chirurgien épaule Grenoble
Docteur Loïc MILIN
Centre Chirurgical de l'Épaule du Dauphiné
Pathologies du Tendon du Long Biceps
La surface articulaire de l’omoplate (“glène”) est entourée sur toute sa périphérie d’un bourrelet (“labrum”) participant à la stabilité de l’articulation.
Au sommet de la glène, l’insertion du Tendon du Long Biceps (TLB) se confond avec le labrum. Ce tendon ressemble ensuite à une corde tendue dans l’articulation qui se dirige ensuite vers l’humérus, sort de l’épaule, et devient une partie du muscle biceps.
Schéma simplifié de l'épaule
Principe de la chirurgie d'épaule par arthroscopie
La situation particulière de ce tendon dans l'épaule l’expose à une usure précoce. En effet, son trajet horizontal et sa zone de bifurcation vers le bras peuvent entrainer une souffrance progressive du tendon du long biceps, favorisée par des mouvements amples et répétés.
Le Tendon du Long Biceps est soumis à d'importantes contraintes lors des mouvements du bras
Au fil des années, le tendon du long biceps peut ainsi s’user progressivement et certains traumatismes peuvent favoriser sa souffrance.
Son atteinte peut être isolée mais elle est très fréquemment associée à une pathologie de la coiffe des rotateurs (cf "conflit sous acromial" et "rupture de la coiffe des rotateurs"). Ainsi, lors d'une chirurgie pour réparation d'une rupture de la coiffe des rotateurs, il est quasiment systématique d'effectuer un geste associé pour ce tendon.
Les lésions peuvent revêtir différents aspects pouvant aller de la simple inflammation à la délamination voire à la rupture complète du tendon du long biceps.
Insertion normale du tendon du long biceps
Portion horizontale normale du tendon du long biceps
TLB inflammatoire
TLB effiloché
TLB pré-rompu
TLB rompu
Il arrive également dans les suites de certains traumatismes de l'épaule que le tendon et le labrum se désinsèrent conjointement de l’omoplate (“SLAP lésions”).
Insertion normale du tendon du long biceps
Désinsertion du tendon du Long Biceps et du Labrum ("Slap lésion")
L’expression clinique des lésions sans rupture complète peut être polymorphe. Elles entraînent des douleurs en avant du moignon de l’épaule qui irradient dans la face antérieure du bras vers le pli du coude. Un examen clinique pointu peut évoquer la lésion mais le diagnostic est souvent difficile.
En cas de rupture complète du tendon du long biceps, une “boule” peut apparaître au dessus du pli du coude par descente du muscle (“signe de Popeye”). Aucune réparation n’est alors habituellement envisagée car les conséquences sont quasi exclusivement esthétiques et non fonctionnelles. Exceptionnellement, pour certains jeunes travailleurs manuel ou sportifs, il est possible de “raccrocher” le tendon à l’humérus par chirurgie conventionnelle (“ténodèse”). Il persistera cependant souvent une petite “boule” musculaire et des douleurs.
En cas de rupture complète du tendon du long biceps, une “boule” peut apparaître au dessus du pli du coude par descente du muscle (“signe de Popeye”). Aucune réparation n’est alors habituellement envisagée car les conséquences sont quasi exclusivement esthétiques et non fonctionnelles. Exceptionnellement, pour certains jeunes travailleurs manuel ou sportifs, il est possible de “raccrocher” le tendon à l’humérus par chirurgie conventionnelle (“ténodèse”). Il persistera cependant souvent une petite “boule” musculaire et des douleurs.
Schéma explicatif du "signe de Popeye"
Signe de Popeye
Les radiographies standard de l’épaule sont normales et il faut réaliser systématiquement un examen en coupe avec injection intra articulaire de produit de contraste (ArthroScanner ou ArthroIRM) pour tenter de mettre en évidence la lésion en l’absence de signe de Popeye évident.
Un traitement médical est habituellement proposé de première intention avec rééducation ciblée (“en décoaptation”) et infiltration intra-articulaire de corticoïdes sous contrôle radioscopique.
La chirurgie arthroscopique de l'épaule permet de confirmer le diagnostic et de traiter la lésion. Sa prise en charge est très souvent contemporaine d'une chirurgie pour atteinte de la coiffe des rotateurs.
Plusieurs solutions sont envisagées en fonction du type de lésion retrouvée lors de l’arthroscopie et de la demande fonctionnelle du patient :
- Le chirurgien peut simplement "couper" le tendon du long biceps (“ténotomie”). Il se bloque alors parfois spontanément proche de la tête humérale. Dans le cas contraire un signe de Popeye d'intensité variable peut apparaître par descente partielle du muscle vers le pli du coude. La conséquence est souvent uniquement esthétique sans répercussion fonctionnelle.
Tendon du Long Biceps (TLB) autobloqué entre la coiffe des rotateurs
et la tête de l'humérus après sa section
et la tête de l'humérus après sa section
- Le chirurgien peut également décider de modifier le site de fixation du tendon du Long Biceps. Il va alors le désinsérer de la glène de l'omoplate et le fixer à la tête de l’humérus (“ténodèse”) afin de limiter les risques de signe de Popeye par descente partielle du tendon. Le tendon du Long Biceps ne gênera plus le bon fonctionnement de l’épaule car il ne sera plus tendu dans l’articulation mais bougera en même temps que la tête de l’humérus lors des mouvements du bras. De nombreuses techniques de ténodèse existent, aucune ne pouvant garantir à 100% l'absence de douleur résiduelle, de crampes, ou de signe de Popeye.
Mise en place de l'ancre et des fils dans la tête de l'humérus
Section du Tendon du Long Biceps après passage des fils dans le tendon
Tendon du Long Biceps sectionné et ré-inséré à la tête de l'humérus
Ténodèse du biceps avant réparation d'une rupture du Supra-épineux
- En cas de "Slap lésion" le labrum et le biceps peuvent être ré-insérés au sommet de la glène par des ancres et des fils. En cas de ré-insertion impossible ou par choix du chirurgien, il est possible de réséquer les lésions du labrum ou de le ré-insérer puis de réaliser une ténodèse du long biceps comme précédemment expliqué.
Mise en place d'une première ancre au sommet de la glène
Passage du fil de l'ancre autour du labrum
Aspect final après ré-insertion sur deux ancres
La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale et loco-régionale ou loco-régionale pure, habituellement lors d’une prise en charge ambulatoire ou de très courte durée.
Une écharpe antalgique simple est à porter en post-opératoire. Elle peut être retirée pour débuter l’auto-rééducation dès le lendemain de l’intervention. Elle sera complétée si nécessaire par des séances de rééducation avec kinésithérapeute. La présence de douleurs et de crampes à la face antérieure du bras est habituelle pendant plusieurs semaines mais régressent progressivement. Le port de charge est contre indiqué pendant 3 mois.
